Những hạn chế trong việc áp dụng BHYTTN

1 Sự kém hiệu quả trong BHYTTN:

Tính ổn định, bền vững của chính sách chưa cao, chỉ người có nguy cơ bệnh tật, ốm đau có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế mới tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT. Mức đóng thấp, mất cân đối quỹ BHYT ngày càng nghiêm trọng nguyên tắc cơ bản của hoạt động BHYT là phải đảm bảo theo quy luật số đông bù số ít, tức là người khỏe hỗ trợ người ốm. Khi số lượng người tham gia BHYT càng lớn các dịch vụ khám chữa bệnh càng có điều kiện nâng cao. Tuy nhiên, việc triển khai BHYTTN tại Việt Nam lại đang đi ngược với quy luật. Hiện nay chỉ người có nguy cơ bệnh tật, mới tham gia, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT Quy định.

=>“Cháy” quỹ BH .Thống kê của cơ quan BHXH Việt Nam cho thấy, năm 2007 quỹ BHYTTN “âm” 1.452 tỷ đồng. Năm 2008, có khoảng 20,8 triệu lượt khám chữa bệnh bằng BHYT tự nguyện, trong đó nhân dân khoảng 11,5 triệu lượt. Tính đến thời điểm này, quỹ chi khoảng 2.300 tỷ đồng, trong đó chi cho nhân dân là 1.577 tỷ đồng. Do đó, năm 2008, quỹ BHYT tự nguyện tiếp tục “âm” khoảng 700 tỷ đồng.

Tuy BHYTTN đã đạt được thành công nhất định nhưng bên cạnh đó còn khá nhiều vấn đề còn kém hiệu quả từ xây dựng cơ chế chính sách đến tổ chức thực hiện dẫn đến nhiều vấn đề nan giải cho người ra quy định lẫn người tham gia:

  • Thủ tục KCB BHYT tại hầu hết các cơ sở y tế đều rườm rà, có sự phân biệt đối xử giữa người khám BHYT với người khám dịch vụ, tinh thần, thái độ phục vụ của các y bác sĩ chưa chu đáo dẫn đến giảm lòng tin đối với tham gia BHYT.
  • Cung cấp dịch vụ BHYT tại tuyến xã chưa phù hợp với cơ cấu bệnh tật của người dân; việc xây dựng bảng giá viện phí tại một số cơ sở khám chữa bệnh còn chậm, sự phối hợp giữa BHYT và cơ sở khám chữa bệnh chưa chặt chẽ khiến người được hưởng BHYT còn phải chờ đợi lâu.
  • Các bệnh viện không công nhận xét nghiệm lẫn nhau nên khi chuyển viện, người bệnh phải xét nghiệm lại, gây lãng phí.
  • Chậm chạp trong ban hành quy định thực hiện: vì mức đóng của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT như trên nên các địa phương phát hành thẻ cho các đối tượng.

Qua việc tìm hiểu BHYTTN cho thấy, việc thực hiện BHYTTN rất BĐXTT. Việc bán BHYTTN rất dễ chọn nhầm đối tượng, vì đa số người mua BH là những người nghèo, những người bệnh nặng. Bên cung cấp BH không thể biết rõ tình trạng sức khỏe của bên mua (trừ một số trường hợp phải giám định trước khi mua, nhưng không đáng kể), đặc biệt là công ty BH không thể biết rõ mức độ rủi ro, thời gian xảy ra rủi ro của khách hàng cũng chính như khách hàng đó. Bên cạnh đó, người khách hàng cũng không biết được chất lượng dịch vụ y tế do bên cung cung cấp sẽ như thế nào, có thật sự đảm bảo hay không, có xứng đáng với chi phí mà họ bỏ ra hay không và họ cũng không xác định được bao giờ họ sẽ được hưởng lợi ích này vì họ cũng không biết khi nào rủi ro sẽ xảy ra

Tình trạng BĐXTT trong BHYTTN, đó là cơ sở phát hành BHYTTN  chưa nắm rõ tình hình sức khỏe của người tham gia bảo hiểm.Bác sĩ không thể xác định người bị tai nạn giao thông có vi phạm luật hay không, trạm y tế là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu nhưng chưa có danh mục thuốc, cần quy định rõ vấn đề cho chuyển viện… Đặc biệt, Luật bảo hiểm y tế phân chia ra quá nhiều đối tượng nên việc quản lý hết sức nan giải.Từ việc BĐXTT dẫn đến tình trạng “lựa chọn ngược”, tức là những người có bệnh nặng háo hức tham gia (vì giá rẻ, vì được thanh toán 100%) còn những người khoẻ mạnh thì không hào hứng, cũng được cảnh báo và đã xuất hiện. Cho nên việc cháy quỹ là điều dễ hiểu, chỉ tại vài câu “sai” trong quy định. Để vá víu từ đó đến nay đã phải tăng phí BHYTTN lên hai lần. Nhưng tăng phí không phải là bài thuốc bốc đúng bệnh.

Như vậy, việc phải lựa chọn những người có nguy cơ rủi ro sức khoẻ cao vào BHYTTN càng nhiều thì nguy cơ cháy quỹ càng cao. Nhà nước phải lấy thêm ngân sách nhiều hơn nữa để bù đắp vào quỹ BH. Nếu như toàn xã hội ai cũng  tự nguyện tham gia BHYT thì mọi người sẽ cùng chia sẻ tốt rủi ro cho nhau, nhà nước không phải lấy ngân sách để bù đắp,  toàn xã hội sẽ không bị tổn thất, tạo tiền đề vững chắc phát triển kinh tế xã hội.

“Hiểm họa đạo đức” khi BHYT chi trả toàn bộ chi phí cho cả những người được bảo hiểm lẩn các nhà cung cấp dịch vụ không có động cơ khuyến khích họ tiết kiệm.

Bên cạnh đó, tính chưa đồng bộ và nhất quán trong các văn bản hướng dẫn đã làm nảy sinh một số vấn đề vướng mắc trong thực hiện, nhất là những vấn đề liên quan đến chính sách viện phí, tổ chức hệ thống y tế địa phương, làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh BHYT. Khả năng cung ứng dịch vụ của cơ sở KCB còn hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng tăng của người dân, nhất là ở khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa.

Tình trạng một số người dân mượn thẻ (nhờ chính quyền xác nhận mất chứng minh thư) để được hưởng quyền lợi KCB BHYT tuyến trên, thậm chí hiện tượng đi KCB để lấy thuốc cho người không phải là chuyện hiếm gặp. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ phía người có thẻ đang gia tăng như tình trạng cho mượn thẻ đi KCB và nhờ chính quyền địa phương xác nhận vào đơn do mất chứng minh thư để được hưởng quyền lợi KCB BHYT tuyến trên, thậm chí hiện tượng đi KCB để lấy thuốc cho người khác sử dụng đang phổ biến ở các cơ sở KCB.

2 Còn thiếu tính công bằng trong BHYTTN

  • có sự phân biệt đối xử giữa người khám BHYT với người khám dịch vụ, tinh thần, thái độ phục vụ của các y bác sĩ chưa chu đáo dẫn đến giảm lòng tin đối với đối tượng tham gia BHYTTN
  • Những người giàu họ thường có trách nhiệm với sức khỏe của mình, mặc dù họ đã mua BHYTTN nhưng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng như điều kiện chăm sóc tốt hơn. Còn đối với người nghèo, họ thường  ỷ lại vào BHYT sẽ chi trả khi ốm đau bệnh tật nên họ ít quan tâm đến sức khỏe hơn và cũng có thể là do hoàn cảnh gia đình khó khăn không có điều kiện chăm sóc sức khỏe. Từ đó dẫn đến sự không công bằng giữa người giàu và người nghèo khi tham gia BH

Không có số đông để bù cho số ít:

  • Bất cứ loại hình bảo hiểm nào cũng được xây dựng trên nguyên tắc chia sẻ cộng đồng. Đối với BHYT, đặc tính này lại càng thể hiện rõ nét. Nếu như việc hưởng lương hưu là tất yếu đối với hầu hết những ai tham gia bảo hiểm hưu trí (chỉ trừ một vài người kém may mắn) thì BHYT lại khác. Ở đây, có những người đóng bảo hiểm suốt đời mà không bao giờ “phải” hưởng, nhưng cũng có người mới tham gia một năm đã hưởng cả đời. Tuy nhiên với những qui định hiện hành, nguyên tắc lấy số đông bù số ít đang bị triệt tiêu.
  • Lẽ ra thu hút được nhiều người tham gia thì quĩ BHYT càng phát triển. Đằng này BHYTTN của chúng ta cứ như người chạy hụt hơi, càng chạy càng đuối sức. Chẳng hạn như qui định phải có đủ 10% số hộ gia đình đăng ký. Khi đăng ký thì có đủ 10% thật, nhưng khi mua lại chỉ được 2-3%, phần lớn là những người có nguy cơ mới tham gia. Hay như qui định không rõ ràng và thiếu cơ chế kiểm soát về “thành viên trong hộ gia đình” của thông tư 22. Vậy là xuất hiện cả những thành viên chẳng hề có tên trong sổ hộ khẩu hay không cùng sống trong gia đình nhưng cũng có BHYTTN. Chính những kẽ hở này đã dẫn đến sự “lựa chọn ngược” của BHYT. Kết quả là chẳng ai bù được cho ai vì BHYTTN mới chỉ mời gọi được những người đang bị bệnh… Những thay đổi trong chính sách vừa qua cũng là để “trám” lại những kẽ hở này.