Những mặt đạt được về tính hiệu quả và công bằng trong BHYTTN là gì?

1 Tính hiệu quả

BHYTTN là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc thể hiện ở tính hiệu quả của nó:

Thứ nhất, mở rộng quyền lợi tham gia, người tham gia bảo hiểm sẽ được thanh toán những chi phí khám chữa bệnh mà trước đây không có như:

  • Chi phí điều trị do tai nạn giao thông. Việc thanh toán sẽ tính đến nguyên nhân gây tai nạn, ví dụ những trường hợp chấn thương do đua xe chắc chắn sẽ không được bảo hiểm (để giảm bớt ngân sách cho nhà nước khi chi cho những tệ nạn của xã hội).

Cụ thể: qua Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế – Bộ Tài chính ngày 14.8.2009 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) quy định: Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp luật thì Quỹ BHYT thanh toán theo quy định; trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao thông (TNGT) tự thanh toán các chi phí điều trị đối với cơ sở y tế.

Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định. Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị TNGT, nhưng thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.

  • Chi phí phục hồi chức năng trong thời gian điều trị, khám chữa bệnh.
  • Chi phí vận chuyển chuyển tuyến, áp dụng cho một số đối tượng như người nghèo, người có công với cách mạng, người công tác ở vùng sâu vùng xa…
  • Hỗ trợ chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật cao như chẩn đoán hình ảnh, can thiệp tim mạch… Những ca bệnh cần biệt dược đắt tiền hay điều trị kinh niên (như chạy thận, ghép gan…) cũng sẽ được hỗ trợ trong giới hạn quy định.

Tất cả với mục đích tạo sự đa dạng trong quy định của BHYTTN khuyến khích mọi người tham gia ngày càng nhiều để giảm bớt ngân sách cho nhà nước trong quá trình bù lổ. Đây cũng chính là hiệu quả tích cực khi mà ngân sách nha nước ta đã phải bỏ khá nhiều trong những năm qua cho BHYTTN.

Thứ hai: mở rông đối tượng tham gia. Những người mà trước đây không nằm trong diện BHYT bắt buột thì không được tham gia BHYT do đó một phần bệnh nhân nghèo không có khả năng chi trả cho KCB bằng dịch vụ dẫn đến ảnh hưởng đến sức khỏe của người dân nghèo và ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội của nhà nước ta. Từ ngày có BHYTTN thì người nào có nhu cầu khám chữa bệnh  đều được tham gia và đã mang đến kết quả sức khỏe của những người bệnh mà không nằm trong đối tượng  tham gia BHYT bắt buột trước đây được chăm sóc tốt hơn. Ước tính năm 2008 tổng số sẽ có khoảng 13 triệu người tham gia BHYTTN, với số phí thu được là 2.200 tỷ đồng.

Thứ ba: Nếu như trước đây những người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ được khám chữa bệnh ở bệnh viện công lập, thì nay họ có thêm cơ hội khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế tư. Và, xu hướng này ngày càng gia tăng mang đến hiệu quả khả quan:

BV tư  tham gia hệ thống BHYT là cần thiết, để góp phần chia sẻ với y tế công lập, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT. Là một cơ sở khám chữa bệnh BHYT BV tư phải chấp nhận hình thức quyết toán giá như một BV của nhà nước.

Hiện nay nhà nước khuyến khích tư nhân tham gia vào BHYT, tạo ra môi trường cạnh tranh có lợi cho người bệnh nhằm mang đến cho họ một dịch vụ y tế hoàn hảo nhất tuỳ theo khả năng tài chính của khách hàng. Cụ thể: BV tư hiện nay được tạo một hướng mở, ngoài số tiền được cơ quan BHYT thanh toán, còn được thu thêm một số khoản chênh lệch, không ép buộc nhưng làm sao để người có thẻ BHYT chấp nhận được, để họ cảm nhận sự tiện lợi, vừa không tốn kém. Nếu thu quá cao thì người có thẻ BHYT sẽ ít chọn đến khám ở các BV tư.

Với sự tham gia của khu vực tư nhân vào BHYTTN sẽ góp phần làm đa dạng và chất lượng phục vụ sẽ được cải thiện. giảm bớt sự ùn tắc bệnh nhân khi số lượng đông, cũng như với sực cạnh tranh gữa các bệnh viện tư sẽ làm cho hiệu quả phục vụ ngày càng được nâng lên.

Thứ tư: số lượng người tham gia BHYTTN hàng năm tăng lên. Cụ thể: BHYT tự nguyện được thực hiện từ 1993, chủ yếu là làm thí điểm, với 325.869 người tham gia. Đến năm 1994, sau khi liên bộ y tế – giáo dục và đào tạo ban hành Thông tư số 14 hướng dẫn BHYT học sinh thì việc triển khai được mở rộng hơn, đến năm 1998 đã có 3.688.706 người tham gia BHYT tự nguyện, tốc độ tăng trưởng bình quân từ năm 1995 tới năm 1998 là trên 10%, chững lại trong năm 1998-1999 do có tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh ở nhiều địa phương. Thời điểm này, quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện chủ yếu là điều trị nội trú. Từ năm 2000, BHYT tự nguyện bắt đầu tăng trưởng trở lại nhờ quá trình điều chỉnh chính sách BHYT theo Nghị định số 58, đặc biệt là sau khi liên Bộ Tài chính – Y tế ban hành Thông tư số 77, ngày 7/8/2003. Số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2003 đạt xấp xỉ 5,1 triệu người, quý I năm 2008 đã có 1,6 triệu người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN), cao hơn số thẻ BHYTTN phát hành trong cả năm 2007. Số thu về quỹ trên 173 tỷ đồng. Điểm khác biệt so với các mô hình trước đây là chế độ BHYT tự nguyện được triển khai thống nhất trên địa bàn cả nước, quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện gần giống như BHYT bắt buộc, việc chi trả gồm cả ngoại trú, nội trú và chăm sóc sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở.

2 Tính công bằng

Hiện tại mạng lưới đại lý bán BHYTTN đã được triển khai rộng khắp tất cả các khu vực từ thành thị đến nông thôn, đặc biệt là các đại lý bán BHYTTN ở các khu vực vùng sâu vùng xa, nhằm tăng cường hơn nữa sự tiện lợi cho người tham gia BHYTTN, đảm bảo sự công bằng trong thụ hưởng các chính sách xã hội đặc biệt đối với người nghèo, và vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn. Việc mở rộng KCB xuống tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu; đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT

→ Đây chính là công bằng trong cung cấp thông tin đến với người dân

Để đảm bảo sức khoẻ cho nhân dân là một chính sách rất quan trọng. Không có sức khoẻ tốt không thể có sự tăng trưởng kinh tế và phát triển xã hội. Bên cạnh BHYT bắt buộc, thì BHYTTN công bằng xã hội được thể hiện tương đối rõ:

  • Xét về công bằng ngang tức là mọi đối tượng tham gia BHYTTN đều phải đóng một mức phí bảo hiểm như nhau và khi gặp rủi ro thì được hưởng lợi ích từ BH đúng theo mức qui định (công bằng về chi phí đóng để tham gia, người có đóng là có hưởng lợi ích  khi gặp rủi ro)
    • Xét về công bằng dọc tức là những người gặp mức độ rủi ro khác nhau thì được chi trả BH khác nhau (công bằng dọc ở đây tùy theo tình trạng bệnh mà bệnh nhân phải đóng chi phí thêm )

Dẫn chứng: Liên bộ y tế tàc chính đã có thong tư liên tịch số 22/2005/TTLT ngày 24.8.2005 để thực hiện BHYTTN,  theo đó BHYT thanh toán 100% chi phí khám chũa bệnh cơ bản theo quy định và 100%cho dịch vụ kỹ thuật cao dưới 7 triệu đồng /lần, 60%cho chi phí dịch vụ kỹ thuật cao trên 7 triệu đồng/lần nhưng không quá 20 triệu đồng / lần.

Thông tư 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30.3.2007 đã phỉa siết chặt đối tượng tham gia và điều kiện triển khai BHYTTN: tăng chi phí BHYTTN lên 50% theo thong tư này BHYT sẽ chỉ thanh toán 100% chi phí khám chủa bệnh ngoại trú dưới 100 ngàn đồng/1 lần. tất cả các loại chi phí khác:ngoại trú trên 100 ngàn đồng và có chi phí nội trú  bệnh nhân phải đồng chi trả ở mức 20% (kể cả đối với kỹ thuật cao không quá 20 triệu đồng/ lượt . nhằm để phục hồi lại cơ chế “đồng chi trả” do cháy quỹ

BHYTTN cũng góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói, giảm nghèo, bảo đảm công bằng và an sinh xã hội khi hàng triệu người bệnh có thu nhập thấp, người nghèo, mắc các bệnh nặng không có hoặc có ít khả năng chi trả cho việc điều trị bệnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB

Thẻ đã phát hành ra thì phải đảm bảo quyền lợi cho người mua.Đảm bảo quyền lợi như nhau cho những người tham gia BHYT tự nguyện: về dịch vụ khám, chữa bệnh, thuốc….

Không có sự phân biệt đối xử nào đối với các đối tượng tham gia BHYTTN và các đối tượng không tham gia trong hoạt động KCB, kể cả dịch vụ KCB công nghệ cao, bởi chi phí KCB sẽ do Bảo hiễm xã hội sẽ thanh toán cho bệnh viện, mọi đối tượng tham gia KCB đều được đối xử công bằng

Tóm lại tính công bằng trong BHYTTN phần nào đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân .Tuy còn nhiều hạn chế còn tồn tại nhưng phải nói rằng BHYTTN đã góp phần chia sẽ  khó khăn và gánh nặng của người dân, mà đa số những người được hưởng BHYTTN là những người có hoàn cảnh khó khăn rất ít có khả năng thanh toán trong quá trình khám chữa bệnh.